À medida que o mundo se abre em 2023, as auditorias regressarão

É difícil resumir a atividade de auditoria em 2022, pois foi uma montanha-russa na emergência de saúde pública (PHE) que durou quase três anos e que resultou da pandemia de COVID-19. É igualmente difícil prever o que acontecerá em 2023 se – e quando – o PHE terminar.

Talvez seja mais sensato rever o que estava em vigor nas auditorias do Medicare antes do PHE.

Para aqueles de nós que trabalham no mundo de equipamentos médicos duráveis, próteses, órteses e suprimentos (DMEPOS), nossos sinistros são pagos pelos contratantes administrativos regionais do DME Medicare (MACs) nas regiões A, B, C e D. Exceto com alguns equipamentos de mobilidade , que exige pré-autorização do item, o Medicare opera no modelo “pagar e perseguir”; isto é, eles pagam a indenização e depois perseguem os dólares que foram pagos. As auditorias podem ocorrer antes ou depois do pagamento (ou seja, antes ou depois do pagamento). Se você satisfez todos os requisitos e se tornou um fornecedor aprovado pelo Medicare para itens DMEPOS, geralmente será pago por um item assim que enviar uma reclamação em conformidade. Existem vários motivos pelos quais um fornecedor pode receber uma auditoria da sua reclamação, seja pré ou pós-pagamento. Vamos dar uma olhada.

Encontrar um TargetMedicare pode identificar uma reclamação específica ou um grupo de reclamações por meio de análise de dados, que pode sinalizar a reclamação por vários motivos:

Outros motivos podem incluir:

Esta certamente não é a lista completa de razões pelas quais uma reclamação pode ser sinalizada para auditoria, mas é um começo. O Medicare não é uma porta aberta onde os fornecedores podem enviar uma reclamação para qualquer item DMEPOS sem nunca serem questionados. As reclamações podem ser sujeitas a uma auditoria no momento da fatura ou após o pagamento ter sido efetuado.

Veja desta forma: o Medicare precisaria contratar ou contratar legiões de funcionários de gerenciamento de casos para revisar cada reclamação apresentada e garantir que a condição médica do paciente indique a necessidade daquele item. No caso de seguradoras privadas e planos Medicare Advantage, os itens DMEPOS são autorizados por um gestor de caso que fornece um número de autorização para que esse item seja fornecido ao beneficiário e depois faturado à seguradora com esse número de autorização exclusivo. Este sistema não existe para fornecedores do Medicare que pagam taxas por serviço; esta é a razão pela qual a documentação do prescritor deve ser apresentada ao responder a uma auditoria – para garantir que todos os critérios de reembolso (listados na Determinação de Cobertura Local) para esse item foram determinados como estando em vigor.

Uma pausa temporária As regras para auditorias do Medicare foram em grande parte suspensas durante os primeiros 12 ou 14 meses da pandemia. No início da COVID-19, como se lembrará, muitos prescritores não atendiam os pacientes nos seus consultórios, nem os beneficiários do Medicare queriam sair de casa e ir para áreas públicas onde corriam o risco de contrair o vírus.

Antes dessa altura, as regras para a prestação de telessaúde eram muito rigorosas e o reembolso dos serviços de telessaúde só estava disponível quando critérios específicos eram cumpridos. A telessaúde foi paga inicialmente pela Medicare para acomodar clínicas rurais e centros de saúde que utilizavam os serviços de um prescritor através de videochamada que cumpria determinados critérios quando um prescritor local nem sempre estava disponível para estar pessoalmente no local. Um prescritor não poderia ser reembolsado por atender os beneficiários em sua casa ou por meio do Zoom. Naquela altura, o prescritor tinha de estar localizado num local de telessaúde aprovado, que provavelmente era um centro de telessaúde pré-aprovado numa instalação autorizada com sistemas eletrónicos de telessaúde aprovados.

Em 2022, vimos o mundo começar a abrir-se novamente, com escolas e salas de aula novamente abertas e consultórios médicos novamente abertos para pacientes. Contrair a COVID-19 nos primeiros dias da pandemia pode ser letal. Mas agora, as infecções, embora ainda possam ser muito graves, são muito menos graves e podem ser tratadas em casa, sem necessidade de hospitalização, graças à adopção generalizada da vacina e dos reforços.