O Medicare pagou US$ 30 milhões por custos acumulados de reparos que excederam o limite de custo recomendado pelo governo federal para cadeiras de rodas durante seus 5 anos.

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31/07/2023 | A-09-22-03003 | Relatório Completo | Relatório resumido

De janeiro de 2016 a dezembro de 2021 (período de auditoria), o Medicare pagou US$ 91,1 milhões a fornecedores de equipamentos médicos duráveis ​​(DME) em todo o país para reparos feitos em cadeiras de rodas de aluguel limitado (cadeiras de rodas) que estavam dentro de sua vida útil razoável (RUL) de 5 anos e eram de propriedade pelos inscritos no Medicare. Duas revisões anteriores do OIG descobriram que o Medicare pagou aos fornecedores de DME pelos reparos feitos em itens de DME com aluguel limitado após os custos acumulados de reparos terem excedido 60% do custo para substituir os itens (limite de custo recomendado pelo governo federal), o que pode ter resultado em pagamentos inadmissíveis . Portanto, conduzimos esta auditoria nacional para determinar até que ponto o problema identificado nas revisões anteriores do EIG ocorreu em cadeiras de rodas durante o nosso período de auditoria.

Nosso objetivo era determinar se os custos acumulados de reparos pagos pelo Medicare para cadeiras de rodas de propriedade dos inscritos que estavam dentro do RUL de 5 anos excediam o limite de custo recomendado pelo governo federal.

Nossa auditoria cobriu linhas de reivindicação do Medicare Parte B, totalizando US$ 91,1 milhões, para reparos feitos em 77.774 cadeiras de rodas de propriedade de inscritos durante nosso período de auditoria que estavam dentro de seu RUL de 5 anos e foram adquiridas durante o mesmo período. Analisamos dados de sinistros para determinar o valor pago pelo reparo da cadeira de rodas de cada inscrito e a parcela dos custos acumulados de reparos que excedeu o limite de custo recomendado pelo governo federal.

Os custos acumulados de reparos pagos pelo Medicare para algumas cadeiras de rodas de propriedade dos inscritos que estavam dentro do RUL de 5 anos excederam o limite de custo recomendado pelo governo federal. Para 504.794 das 688.948 reparações (73 por cento) que analisámos, a Medicare pagou aos fornecedores antes que os custos acumulados da reparação de 77.200 cadeiras de rodas tivessem excedido o limite de custos recomendado a nível federal. No entanto, as restantes 184.154 reparações (27%) foram pagas depois de os custos acumulados da reparação de 16.962 cadeiras de rodas terem excedido o limite de custos recomendado a nível federal, resultando em 30,1 milhões de dólares em pagamentos potencialmente inadmissíveis do Medicare. O cosseguro dos inscritos associado aos pagamentos potencialmente inadmissíveis totalizou US$ 7,6 milhões. A cobrança desses reparos de cadeiras de rodas pelos fornecedores pode refletir o não cumprimento dos requisitos do Medicare. Especificamente, os custos excessivos para reparar estas cadeiras de rodas podem indicar que os reparos não foram razoáveis ​​ou que os inscritos receberam cadeiras de rodas de qualidade inferior que não permaneceriam utilizáveis ​​durante todo o seu RUL de 5 anos.

Recomendamos que o CMS trabalhe com os contratantes administrativos do DME Medicare (DME MACs) para: (1) fortalecer os requisitos do Medicare para garantir que os DME MACs revisem os custos acumulados de reparos feitos em cadeiras de rodas durante seu RUL de 5 anos que excedem um determinado limite de custo e uso este limite de custo como base para determinar quando as cadeiras de rodas fornecidas pelos fornecedores não permanecerão utilizáveis ​​durante todo o seu RUL, (2) implementar edições do sistema para identificar, para revisão, reclamações de reparos feitos em cadeiras de rodas durante seu RUL de 5 anos, quando os custos acumulados de reparos excederam um determinado limite de custo e (3) tomar as medidas apropriadas para os fornecedores que cobram consistentemente por reparos feitos em cadeiras de rodas durante seu RUL de 5 anos que excedem o limite de custo recomendado pelo governo federal ou o limite de custo usado como base para determinar quando as cadeiras de rodas são fornecidas pelos fornecedores não permanecerão utilizáveis ​​para toda a sua RUL (por exemplo, educando os fornecedores sobre o faturamento adequado e recuperando pagamentos indevidos). O relatório contém outra recomendação.

O CMS concordou com todas as nossas recomendações e descreveu as suas ações corretivas para abordar as nossas recomendações, incluindo a exploração de oportunidades para reforçar os requisitos do Medicare e notificar os DME MACs da nossa auditoria para que possam avaliar o risco associado aos pedidos de reparação de cadeiras de rodas.

Arquivado em: Centros de Serviços Medicare e Medicaid